Inschrijfformulier nieuwe patienten

Stap 1 van 8

12%

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Achternaam(Vereist)

Meisjesnaam

Voorletters

Roepnaam(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

DD slash MM slash JJJJ

Geboorteplaats

Beroep

Burgerlijke staat

Adresgegevens

Straatnaam(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Mobiel

E-mail(Vereist)

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

Naam zorgverzekeraar(Vereist)

Verzekeringsnummer(Vereist)

Verzekering begindatum(Vereist)

MM slash DD slash JJJJ

BurgerServiceNummer(Vereist)

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Naam

Adres

Plaats

Telefoonnummer

E-mail

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Naam

Adres

Telefoonnummer

Plaats

E-mail

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?

Geneesmiddel en/of hulpstof

Bijwerking

Gebruikt u medicijnen?(Vereist)

Nee

Naam geneesmiddel

Hoeveel mg

Gebruik per dag

Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)

Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?

Welk geneesmiddel geeft problemen?

Welk probleem heeft u?

Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist)

Nee

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Hart/vaatziekte

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Nierziekte

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Hoge bloeddruk

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Astma of COPD

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Epilepsie

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Andere ziekten

Bij u

In uw familie

Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?

Nee

Welke?

Krijgt u een griepvaccinatie?

Nee

Waarom?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Nee

Bij wie / welk ziekenhuis

Bent u wel eens geopereerd?

Nee

Waaraan en wanneer?

Heeft u ooit een ongeval gehad?

Nee

Wanneer?

Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven

Leefstijl

Rookt u?

Nee

Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?

Gebruikt u alcohol?

Nee

Hoeveel consumpties per dag/ per week?

Gebruikt u drugs?

Nee

Welke?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.

Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen

Nee

Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling

Nee

Gegevens bij andere zorgverleners opvragen

Nee, nooit

Nee, tenzij

Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling

Ja, onder voorbehoud

Tenzij

Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners

Nee, nooit

Nee, tenzij

Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling

Ja, onder voorbehoud

Tenzij

Overige opmerkingen

Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)

Recaptcha

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Vakantie 29 mei t/m 8 juni 2025

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Medische gegevens

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Leefstijl